■問診票
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女性 男性
明治大正昭和平成 年月日生まれ
歳
--- 建設業 製造業 商社・卸売業 小売業 ＩＴ関係 パソコン関係 エンジニア 金融業 不動産業 医療機関 出版・マスコミ 通信 サービス業 食品・飲料 運輸 教育 農林・水産業 自営業 団体・組合等 主婦 学生 その他
筋骨質肥満体 脂肪太り 水太り 中肉 ヤセ型
丈夫 普通腺病質アレルギー体質疲労性冷え性 汗かきのぼせ寒がり暑がり 弱い
意志が弱い 短気 怒りやすい 楽天的 気長 弱い 涙もろい 神経質
不眠 精神不安 熱 疲労 ねあせ ノイローゼ 自律神経失調 ぢ 老化
好嫌いなし 苦い物に平気 冷たい物 辛い物 塩辛い物 甘い物好き 熱い物 油物 魚 肉食 野菜 果物 酒 煙草 コヒー
赤黒い 赤い 頬赤 青黒い 普通 つやがある 黄黒い むくむ 白 貧血 つやがない アレる
炎症 ざらざら 分泌物 かゆい 落屑 泡状じんましん 化膿
高い 普通 低い
便秘 出難い 血便 硬便 普通便 軟便 下痢 粘膜便 免便 下痢便秘交互
普通 血尿 多い 少ない 近い 出難い 遠い 頻尿 排尿痛 残尿感
痛い 重い のぼせる めまい 頭汗 脱毛 ふけ 禿 頭冒感
赤い 痛む 黄色い 青い 視力減退 涙が出やすい 瞼が重い 目が疲れる 辺緑が黒い
耳鳴り 鼻血 臭いがわからない 膿汁 耳だれ 難聴 鼻づまり 鼻汁多い 鼻汁少ない 鼻汁濃い 鼻汁薄い
舌（乾） 舌（湿） 舌（黄苔） 舌（白苔） 舌（黒苔） 舌（紅黒い） 口苦い 口渇く 口臭い 痛む 声かれる よだれ のどがつかえる 口内炎が出来やすい
咳（軽い） 咳（ひどい） 咳（空咳） 痰（多い） 痰（少ない） 痰（粘い 痰（薄い） 痰（血痰） ゼーゼー
首筋がこる（後） 首筋がこる（横） 肩こる（左） 肩こる（右） 背中こる（左） 背中こる（右） 背部痛
胸や脇の圧迫感 胸苦しい 胸痛 動悸 息切れ
食欲不振 つかえる 胸痛 動悸 息切れ
すじばる 腹痛（全） 腹痛（下） 腹痛（横） 腹鳴り 張る（硬） 張る（軟） 蠕動亢進 冷える 腹水 動悸（臍） 動悸（腹）
ほてる 冷える 痛む（手） 痛む（足） 痛む（腰） 張る（軟） 間接痛 腫れる しびれる ふるえる 脚弱不自由 手足に汗をかく 手足がつる
月経不順 月経困難 子宮出血 血の道 お血 人工流産後遺症 陰部かゆい こしけ 流産癖 不妊
送信内容の確認をしない
