■問診票

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名前
メールアドレス
性別

女性 男性

生年月日

明治大正昭和平成 日生まれ

年齢

職業

郵便番号

住所

電話番号

主訴

体格

筋骨質 肥満体 脂肪太り 水太り 中肉 ヤセ型

体質

丈夫 普通 腺病質 アレルギー体質 疲労性 冷え性
汗かき のぼせ 寒がり 暑がり 弱い

性質

意志が弱い 短気 怒りやすい 楽天的 気長 弱い 涙もろい 神経質

全身

不眠 精神不安 疲労 ねあせ ノイローゼ 自律神経失調
老化

嗜好品

好嫌いなし 苦い物に平気 冷たい物 辛い物 塩辛い物 甘い物好き
熱い物 油物 肉食 野菜 果物 煙草 コヒー

顔色

赤黒い 赤い 頬赤 青黒い 普通 つやがある 黄黒い むくむ
貧血 つやがない アレる

皮膚

炎症 ざらざら 分泌物 かゆい 落屑 泡状じんましん 化膿

血圧

高い 普通 低い

大便

便秘 出難い 血便 硬便 普通便 軟便 下痢 粘膜便 免便
下痢便秘交互

小便

普通 血尿 多い 少ない 近い 出難い 遠い 頻尿 排尿痛 残尿感

痛い 重い のぼせる めまい 頭汗 脱毛 ふけ 禿 頭冒感

赤い 痛む 黄色い 青い 視力減退 涙が出やすい 瞼が重い
目が疲れる 辺緑が黒い

耳・鼻

耳鳴り 鼻血 臭いがわからない 膿汁 耳だれ 難聴 鼻づまり
鼻汁多い 鼻汁少ない 鼻汁濃い 鼻汁薄い

口・舌・喉

舌(乾) 舌(湿) 舌(黄苔) 舌(白苔) 舌(黒苔) 舌(紅黒い)
口苦い 口渇く 口臭い 痛む 声かれる よだれ のどがつかえる
口内炎が出来やすい

咳痰

咳(軽い) 咳(ひどい) 咳(空咳)
痰(多い) 痰(少ない) 痰(粘い 痰(薄い) 痰(血痰) ゼーゼー

首・肩・背

首筋がこる(後) 首筋がこる(横) 肩こる(左) 肩こる(右)
背中こる(左) 背中こる(右) 背部痛

胸脇

胸や脇の圧迫感 胸苦しい 胸痛 動悸 息切れ

食欲不振 つかえる 胸痛 動悸 息切れ

すじばる 腹痛(全) 腹痛(下) 腹痛(横) 腹鳴り
張る(硬 張る(軟 蠕動亢進 冷える 腹水 動悸(臍) 動悸(腹)

手・足・腰

ほてる 冷える 痛む(手) 痛む(足) 痛む(腰) 張る(軟) 間接痛
腫れる しびれる ふるえる 脚弱不自由 手足に汗をかく 手足がつる

婦人科

月経不順 月経困難 子宮出血 血の道 お血 人工流産後遺症
陰部かゆい こしけ 流産癖 不妊